서 론

1. 연구의 필요성

보건의료의 질에 대한 관심이 증가함에 따라 세계적으로 의 료기관인증을 시행하고 있으며, 인증 기구들은 환자안전보장 및 의료의 질 향상이라는 목표 하에 운영되고 있다. 현재 우리 나라 의료기관평가인증 기준의 구성에서 ‘환자안전 보장활동’ 에 속하는 ‘정확한 환자확인’, ‘의료진 간 의사소통’, ‘수술 ․ 시 술의 정확한 수행’, ‘낙상 예방활동’, ‘손위생 수행’은 기본가치 체계에 속하는 필수기준으로 평가척도 ‘상, 중, 하’의 ‘하’나 ‘유, 무’의 ‘무’가 없어야 하는 항목인 만큼 중요하게 여기는 부 분이다(Korea Institute for Healthcare Accreditation, KIHA, 2018).

환자의 안전 확보와 의료의 질 향상을 위하여 우리나라에서 환자안전법을 특별법으로 제정(2015. 1. 28.) 하였고, 하위법령 의 정비도 완료하여 시행(2016. 7. 29.)하고 있다. 환자안전법에 서는 병원 내에서 발생한 환자안전사고에 대한 의료인 등의 자 율보고서를 분석해 의료기관 전체를 학습시키는 ‘보고학습시 스템’을 구축하도록 하고, 병원에 환자안전을 전담하는 조직과 전담인력을 두도록 했다(National Law Information Center, NLIC, 2015). 환자안전 보고학습시스템은 자율보고가 된 환자 안전사고의 검증 및 분석을 통해 환자안전정보를 의료기관 전 체에 공유해 동일한 안전사고 재발을 막는 것을 목적으로 한다. 의료기관평가인증원이 보고학습시스템 운영을 맡고 있으며, 인증원으로 접수된 환자안전사고 사례는 내부 분석을 거쳐 개인 식별정보 복구가 불가능한 상태로 조치한 후 다른 의료 기관에서 동일한 환자안전사고를 예방할 수 있도록 정보로 제공된다.

그러나 의료분쟁이나 소송이 진행 중인 중대한 환자안전사 고가 자율적으로 보고되지 않은 것이 드러나 환자안전사고의 자율보고가 유명무실하다는 지적이 제기(Kim, 2018)되기도 한다. 이렇듯 환자안전사고가 외부로 알려진다는 사실이 의료 기관이나 개인의 입장에서 여전히 자유롭지 않음을 알 수 있다. 이는 사고가 외부로 알려졌을 때 법적인 보호도 받을 수 없을 뿐더러 기관의 명예 실추와 개인의 고통이 심해지기 때문이다. 그러다 보니 사건 발생의 구체적 사례에 대한 공유가 기관 내에 서조차 이루어지지 않아 환자안전사고에 대한 예방적 차원의 교육이 효과적이지 않다.

2004년 우리나라에서 의료기관평가가 시행된 이후 병원마 다 간호사들을 중심으로 환자안전 활동과 함께 연구도 활발히 진행되어 왔다. 환자안전에 관한 국내 연구의 체계적 고찰 (Cho & Shin, 2014)에 의하면 연구대상은 간호사가 52.7%로 반 이상을 차지하였고, 연구목적은 간호사가 인식하는 환자안 전문화 정도를 측정하거나 환자안전문화와 안전간호활동과 의 상관관계에 대한 연구가 주를 이루었다. 환자안전문화를 측 정하는 연구도구로는 미국의 보건의료 연구 및 질 연구소 (Agency for Healthcare Research and Quality, AHRQ)에 서 개발한 환자안전 인식조사 도구(Hospital Survey on Patient Safety Culture, HSOPS)의 설문지 번역이 가장 많이 사용 되었으며 환자안전문화에 관한 연구들이 갖는 결론의 대부분 은 효과적인 협조체계 및 의사소통의 개방성으로 부정확하고 부주의한 의사소통을 예방하는 것이 환자안전사고 예방에 매 우 중요함을 지적하였다(Cho & Shin, 2014). 그러나 환자안전 사고에 대한 구체적 언급은 없었다.

그동안 환자안전사고 유형이나 현황에 대한 자료는 미국 국 립의학연구소의 보고서(Kohn, Corrigan, & Donaldson, 2000) 의 자료를 인용해 왔으며, 우리나라의 환자안전사고 현황은 환 자안전법 시행 이후 의료기관평가인증원에 보고된 2017년 자 료부터 통계로 파악할 수 있게 되었다. 그러나 통계에 나타난 환자안전사고 현황은 사고 종류별 큰 제목으로만 명명 ․ 분류 되어 하나의 제목 하에서 어떠한 상황에서 사고가 발생하는 지에 대한 구체적인 내용은 파악하기 어렵다. 최근에 병원간 호사를 대상으로 환자안전사고 경험에 대한 질적연구(Jeong & Park, 2018;Kim, 2017;Lee & Kang, 2019;Lee, Kim, & Kim, 2014)가 이루어지기 시작하였으나 간호사나 수간호사가 사고 후 느끼는 감정에 대한 내용이 주를 이루어 사고발생의 구 체적인 상황과 맥락에 대해서는 알아낼 수가 없는 실정이다.

따라서 본 연구에서는 임상간호사가 경험하고 있는 환자안 전사고 발생의 구체적인 상황과 맥락을 심도 있게 기술하고자 한다. 이를 통해 간호사의 생생한 경험을 공유하며, 현장의 간 호사뿐 아니라 간호 관련 행정가와 교육자에게 경각심을 일으 키고, 상황에 근거한 환자안전사고 예방과 관리를 위한 간호전 략을 수립하는 데 도움이 되고자 한다.

2. 연구목적

본 연구의 목적은 임상간호사가 경험하고 있는 환자안전사 고 발생의 구체적인 상황과 맥락을 심도 있게 분석하여 기술함 으로써 임상간호사의 환자안전사고 경험을 이해하고자 한다.

연 구 방 법

1. 연구설계

본 연구는 임상간호사가 근무 중 겪은 환자안전사고 경험 을 기술하고 이해하기 위해 주제분석방법을 이용한 질적연구 이다.

2. 연구참여자

서울 소재 종합병원과 상급종합병원에 소속된, 환자안전사 고 경험이 있는 5년 이상 경력의 임상간호사를 대상으로 편의 표집 하였다. 치료의 복잡성을 고려해 일정 규모 이상의 병원 을, 다양한 경험을 지닌 숙련된 간호사 수준으로 임상경력 5년 을 기준으로 정하였다. 참여자 선정은 연구자가 임상에서 근무 할 때 알고 있던 간호사를 통하여 소개 받아 시작하였다. 참여 의사를 밝힌 간호사에게 본 연구의 목적과 방법에 대해 설명을 한 후 이에 동의한 10명을 참여자로 하였다.

참여자는 남성 1명, 여성 9명, 나이는 20대(1명), 30대(7명), 40대(2명)이고, 총 임상경력은 7년에서 21년으로 평균 임상경 력은 13년이었다. 근무형태는 3교대근무자 1명, 낮번 근무자 9 명이었다. 현재 근무부서는 외래(3명), 병동(1명), 중환자실(2 명), 마취준비실(1명), 수술실(3명)이었다(Table 1).

3. 윤리적 고려

본 연구시작 전에 기관생명윤리심의위원회(Instiutional Re view Board, IRB)의 승인(1041479-HR-201905-004)을 받았 다. 피험자는 자유의사에 따라 연구참여동의서를 작성하도록 하였다. 연구참여자에게 익명성이 보장되며, 면담자료는 연구 목적으로만 사용될 것과 연구 중 언제든지 참여철회가 가능함 을 알려주었다. 연구대상자의 모든 자료는 익명화하여, 엄격하 게 비밀이 유지되도록 하고, 연구데이터를 통하여 개인정보(근 무지, 이름 등)의 확인이 불가능하도록 하였다.

4. 자료수집

본 연구의 자료수집기간은 2019년 6월 1일부터 8월 31일까 지였다. 자료의 수집은 심층면담을 주된 방법으로 실시하고 현 장노트와 메모를 활용하여 반구조화된 질문을 사용하였다. 면 담시간은 1회 60분에서 90분 정도로, 1-2회를 실시하였다. 필 요 시 전화나 이메일로 자료를 추가 수집하였고 면담내용은 녹 취하여 필사 후 의미 있는 주제를 살펴보았다. 면담 녹음 후 바 로 필사본 작성하였으며, 더 이상 새로운 자료가 나타나지 않 는 시점까지의 자료를 포화상태(saturation level)라고 인식하 여 질적 인터뷰를 마쳤다

참여자의 심층면담 내용 중에서 환자안전사고 경험의 의미, 유형, 반응과 감정 등을 확인하였다. 연구문제는 “간호사의 환 자안전사고 경험은 어떠한가?”이며 면담안내 질문(guiding question)은 “지금까지 임상에서 경험한 환자안전 사고 중 가 장 기억에 남는 사건에 대해 구체적으로 자유롭게 말씀해 주세 요.”, “느낀 점과 임상현장에서 환자안전 관련 하고 싶은 이야 기는 무엇이든 자유롭게 말씀해 주세요.”로 시작하는 반구조 화된 질문을 하였다.

5 자료분석

본 연구의 연구자는 질적연구자료수집을 해 본 경험과 임상 에서 간호관리자로 근무한 경험이 있어서 참여자의 의도와 상 황적 맥락을 이해하는 데 어려움이 없었다. 연구 전 과정에서 질적연구 경험이 풍부하고, 질적연구 전문가인 간호학과 교수 2인에게 확인을 받았다.

필사된 자료는 Braun과 Clarke (2006)의 주제 분석(thematic analysis) 방법에 따라 6단계로 분석하였다. 첫 번째는 자료 에 친숙해지는 단계로, 모든 면담 내용을 연구자가 직접 필사하 면서 자료에 몰입하였고, 반복적으로 읽으며 참여자들의 입장 을 이해하고 전체적인 의미를 파악하고자 노력하였다. 두 번째 는 코딩을 시작하는 단계로, 자료의 흥미로운 부분들에 코딩하 고 관련 있는 코드들끼리 모으는 초기 코드 생성 과정을 거쳤 다. 세 번째는 주제 찾기 단계로, 잠재적인 주제에 속하는 코드 들을 모으고 각 주제별로 관련된 모든 데이터들을 모아서 주제 를 도출하였다. 네 번째는 주제 검토 단계로, 도출된 주제별로 인용문들을 보면서 각각의 주제들을 확인하고, 주제들과 전체 자료의 연결성을 확인하였으며, 그 관련성을 바탕으로 주제 검 토 단계를 거쳤다. 다섯 번째는 주제를 정의하고 명명하는 단 계로, 각 주제들의 특성을 구체화하고 전반적인 스토리를 다듬 어 주제를 정의하고 명명하였다. 분석된 주제의 명명은 간결하 면서도 설득력이 있고, 독자가 읽었을 때 주제의 의미를 쉽게 파악할 수 있도록 하였다. 여섯 번째는 보고서를 작성하는 단계 로, 연구 문제와 선행연구를 바탕으로 생생한 예문을 선택하 고, 자료의 서술을 넘어 연구 문제에 관한 논거가 되도록 분석 하여 서술하였다.

6 연구의 엄밀성 확보

본 연구의 신뢰도와 타당도 확립은 Sandelowski (1986)가 제시한 평가 기준에 근거하여 신뢰성(credibility), 적합성(fitingness), 감사가능성(auditability), 확인가능성(confirmability) 을 적용하였다.

연 구 결 과

간호사의 환자안전사고 경험을 파악하기 위해 질적 주제 분 석방법에 따라 분석한 결과 4개의 주제와 18개의 하부주제가 도출되었다. 이는 ‘치명적 결과를 부르는 낙상, 예방교육의 중 요성’, ‘확인절차를 지키지 않아서 발생하는 오류’, ‘타인의 오 류를 걸러내야 하는 책임’, ‘환자안전 관점에서 바라본 병원환 경’이다(Table 2).

주제 1. 치명적 결과를 부르는 낙상, 예방교육의 중요성

참여자들은 환자안전사고 중 가장 먼저 떠오르는 게 낙상사 고라고 했다. 낙상은 임상에서 가장 흔하게 발생하는 사건이 며, 그 결과가 가벼운 타박상부터 골절, 뇌출혈, 사망까지 치명 적인 결과를 초래하므로 강한 기억으로 남는다고 하였다. 보통 간호사가 안 보는 곳에서 발생하며, 일단 사고가 발생하면 책임 소재를 따지게 되고 소송까지 연루되는데 이때 간호사가 낙상 예방교육을 했는지 여부가 중요하다고 했다. 낙상 위험에 대해 보호자와 환자에게 의무적으로 예방교육을 하고, 낙상이 발생 할 때마다 매뉴얼을 업그레이드 하고 교육을 강화하지만 낙상 은 여전히 발생하고 있다고 하였으며, 낙상이 발생할 수 있는 구체적인 상황 설명과 함께 낙상 결과의 심각성에 대한 경각심 을 일으키고, 도움 요청에 대한 인식전환을 유도하는 예방교육 이 필요하다고 하였다. 이 주제는 치명적인 결과를 일으키는 낙상의 다양한 발생 상황과 낙상 예방교육의 중요성을 나타내 고 있다. ‘수면제 복용 후, 취침 중 화장실 가려다’, ‘수액 줄에 걸려서’, ‘휠체어로 옮기다가’, ‘허약한 상태로 걷다가’, ‘침대 에 누워서 움직이다가’ 5개를 하부주제로 선정하였다.

1) 수면제 복용 후, 취침 중 화장실 가려다

취침 중에 깨어 보호자를 깨우거나 간호사를 부르기 미안하 여 혼자 일어서다 낙상이 발생하는 일이 빈번하며, 낙상 후의 결과도 사망까지 이르는 등 치명적인 경우가 많다고 했다. 특 히 수면제 복용 시에는 낙상 위험성에 대해 더욱 강조해한다고 하였다.

40대 남성 환자가 대장염 치료 받던 중 수면제 요청하여 복용 후 잠이 들었고, 보호자도 수면 중이었는데 새벽 5시 경 환자가 화장실을 가겠다며 침대에서 일어섰고 침대에 서 일어서 있는 상태로 어지러움을 느껴 바닥으로 떨어지 며 머리를 세게 부딪쳤어요. 급하게 CT를 찍고 traumatic brain injury (두부 출혈)로 응급수술하고 중환자실에서 치료했으나 결국 사망하였어요. 가족들은 의료소송을 제 기했고요. …중략…수면제 제공 시 설명하는 과정에서 어 지러워 낙상을 할 수 있으니 조심하라는 경고를 했더라면 상황이 조금 달라졌을까 라고 꼬리에 꼬리를 물고 생각하 게 되었어요.(참여자 1)

2) 수액줄에 걸려서

취침 중에 일어나 걷다가 수액 줄이나 전기 코드에 연결된 줄에 걸려 넘어져 뇌출혈이라는 치명적인 결과가 발생한다고 했다. 사건 발생 후에야 각종 라인들에 대해 위험성을 느끼고 환경 개선과 교육을 강조하게 된다고 하였다.

고령의 치매 환자가 익일 CT 예정으로 금식 중인 상태 에서 밤중에 배가 고프다며 보호자 찾으러 일어났다가 수 액 줄에 걸려 넘어져 뇌출혈이 되어 응급 수술을 시행했는 데 보호자가 옆에 같이 있어야 한다고 강조했지만 취침시 간에 보호자가 잠시 자리를 비운 사이에 발생한 사건이에 요.(참여자 4)

3) 휠체어로 옮기다가

침대에 있는 환자를 휠체어로 옮길 때, 특히 야간에 도움 요 청할 사람이 부족할 경우, 보호자든 간호사든 환자를 혼자 옮 기다가 심각한 낙상사고가 발생하는데, 보호자 입장에서는 간 호사가 바빠 보여서 배려 차원에서 혼자 옮기려했다는 사례에 서 도움요청이 당연한 것이라는 인식전환과 교육이 필요하다 고 했다.

70대 남자 환자가 척추 수술 후 신경학적 증상이 지속 되어 새벽 1시정도에 MRI 촬영이 예정되어 있었거든요. 담당간호사가 보호자한테 MRI 촬영을 갈 것이라고 이야 기 하고 다시 오겠다고 했어요. 그런데 간호사가 오기 전 에 70대 보호자 혼자 환자를 침대에서 휠체어로 이동하려 고 하다가 순간 낙상을 했어요. 환자의 한쪽 골반이 바닥 에 부딪쳤는데 통증을 호소하여 x-ray 촬영을 하니 femur fracture (대퇴골 골절)가 나왔어요. 다음날 수술까지 했 고, 다행히 결과가 좋아 퇴원하게 되었어요.(참여자 3)

4) 허약한 상태로 걷다가

허약한 상태로 걷다가 다리에 힘이 풀려 심각한 결과를 초래 하게 되므로 환자의 전신상태를 판단하여 휠체어나 워커 등 적 절한 보조 도구를 이용하도록 해야 한다고 하였다.

암 말기 환자로 weakness가 심했는데 보호자와 함께 폴대(pole)를 끌고 병원 로비로 걸어 나왔는데 갑자기 다 리에 힘이 풀려 폴대와 함께 앞으로 고꾸라져 버렸어요. 바닥에 부딪히면서 턱 밑이 살짝 찢어지고 골반과 다리 쪽 에 찰과상을 입어 즉시 응급실로 실려 가 응급처치를 받았 고요.(참여자 2)

5) 침대에 누워서 움직이다가

간호사가 잠시 자리를 비운 사이에 누워있는 상태에서 상두 대의 물건을 집으려다 침대에서 떨어져 치명적인 결과가 발생 하였고 소송까지 이어졌다고 했다.

중환자실에서 상태가 좋아져서 병실로 전동 예정이었 던 환자가 잠에서 깨어 물을 먹으려 옆에 있는 컵을 잡으 려던 찰나에 낙상을 했는데, 머리부터 침대에서 떨어져 급성 경막하 출혈이 생겼고 새벽에 응급 수술을 받았으나 안타깝게도 출혈량이 많고 양쪽 뇌부종이 심해서 더 이상 깨어나지 못했어요.(참여자 6)

주제 2. 확인절차를 지키지 않아서 발생하는 오류

두 번째 주제인 ‘확인절차를 지키지 않아서 발생하는 오류’ 에서는 간호사가 수행하는 업무의 대부분은 확인업무로, 법적 인 의무인 확인의무를 지키지 않아 오류가 발생하는 경우이며 특히 투약업무와 많은 관련이 있다.

하부주제는 ‘귀에 못이 박히도록 들어도 놓쳤던 환자확인 절차’, ‘제약사별 약품용량 차이 확인’, ‘제조사별 인퓨전 펌프 (infusion pump) 사용방법 차이 확인’, ‘고위험 전해질의 희석 농도에 대한 지식부족’, ‘상황만큼 다양하고 복잡한 의사소통 절차’로 구성되었다.

1) 귀에 못이 박히도록 들어도 놓쳤던 환자확인 절차

환자확인, 환자안전에서 제일 기본이며, 인증평가에서도 제 일 첫 장에 나오고, 귀에 못이 박히도록 들었으며, 기계적으로 튀어나오는 환자확인의 중요성은 아무리 강조해도 지나치지 않다고 하였다. 이미 알고 있는 부분도 다시 숙지하고 이중, 삼 중으로 확인하는 습관을 갖는 것이 환자안전사고 예방의 첫걸 음임에도 불구하고, 환자확인 절차를 지키지 않아 오류가 발생 하는데, 지켜야 할 절차를 지키지 않아 발생한 사고에 대해 후 회와 죄책감을 느끼며, 한 번 사고를 경험한 후에는 철저히 절 차를 지키게 된다고 하였다.

장이 멈추고 뒤통수를 한대 얻어맞은 것 같았어요. 내 가 기본적인 개방형 질문으로 환자확인만 제대로 했더라 면, 약 봉투와 팔찌만 비교했더라면 벌어지지 않을 일이 었거든요. 기본을 무시했기에 이해받을 수도, 동정 받을 수도 없는, 정말 제 잘못이었죠.(참여자 3)

같은 병실의 A와 B 환자가 0.9% NS (생리식염수) 1L 를 맞고 있던 중 A 환자에게 투여할 타조락탐을 B 환자에 게 투여하는 사고가 있었어요. 경력이 많은 간호사도 이 런 에러를 내더라고요.(참여자 4)

혈액은행에서 혈액 출고 과정 중 조무사가 다른 과 B형 의 혈액을 O형인 환자 혈액박스 안에 섞어서 넣은 게 사건 의 시작이었어요. 수술실에서 환자는 수혈이 급한 응급상 황이었는데 혈액 box 도착과 동시에 급하게 ABGA (동맥 혈가스분석) 검체를 검사실에 보내야 해서 제가 “의료인 두 명이 혈액을 확인해야 되니 ABGA 검체 빨리 주고 올 게요. 잠깐 피 연결하지 말고 기다리세요.”라고 말한 뒤 급히 나왔다가 들어가니 이미 혈액이 들어가고 있어서… 중략… 확인해 보니 환자의 혈액형은 O형인데 B형의 RBC가 1unit (400cc)가 주입되고 있었어요. 인턴이 확인 을 했다는 말만 듣고 레지던트가 급하게 그냥 달아버렸는 데 다급해져서…중략…응급약물을 투여한 뒤에야 응급 상황을 넘겼어요. 기본 중에 기본인 환자확인에서 비롯한 비극적인 상황이죠.(참여자 7)

2) 제약사별 약품 용량 차이 확인

같은 성분의 약이 유사한 이름으로 여러 회사에서 다른 용량 의 제품으로 생산하므로 착각하기 쉬운데 결국은 약품 라벨을 확인하지 않아서 오류가 발생하므로 약품 용량을 확인하는 습 관을 길러야 한다고 하였다.

vancomycin이 회사에 따라 제품 용량이 다른 걸 모르 고 vancomycin 1vial은 당연히 1g이라고 생각하고 투여 했는데 선배간호사가 인계 받으면서 약서랍에 500mg가 남아있는 게 뭐냐고 물어보는 바람에 500mg만 투여한 것 이 밝혀져 마저 투여했던 적이 있어요(참여자 1)

3) 제조사별 인퓨전 펌프(infusion pump) 사용방법 차이 확인

주입속도가 일정하게 유지되어야 하는 승압제 등의 약물들 은 주로 인퓨전 펌프(Infusion pump)에 연결하는데 회사마다 기기작동법이 다른 것을 확인하지 않고 기존의 방법대로 세트 를 적용하여 오류를 내므로 의료기기 도입에 대해 시스템 차원 의 관리와 교육이 필요하다고 하였다.

인퓨전 펌프(infusion pump)가 보통은 주입방향이 위 에서 아래로 수액주입세트를 연결하도록 만들어진 게 대 부분인데 유독 그 기계는 수액주입세트 연결방향이 오른 쪽에서 왼쪽으로 가로로 연결하도록 만들어졌어요. 무심 코 환자 옆을 지나는데 수액백으로 혈액이 역류하고 있는 것을 발견하게 되어 놀라서 보니 왼쪽에서 오른쪽으로 잘 못 연결해서 환자의 혈액이 시간당 40ml의 속도로 수액백 으로 역류하고 있었어요. …중략… 그 때 담당했던 신입간 호사는 사직했어요. 그런데 지난주 이제 막 독립해서 한 달 째인 신입간호사와 함께 근무하다가 Infusion pump에 알 람이 삐삐-소리를 내며 울고 있어 알람을 해결하려고 갔다 가 수액세트 라인을 확인해보니 바로 그 신형 infusion pump였어요.(참여자 4)

4) 고위험 전해질의 희석농도에 대한 지식부족

고위험 약물로 분류되는 여러 약물 중 염화칼륨(KCl) 주사 제는 임상에서 흔하게 취급하는 약물이다. 염화칼륨(KCl) 앰 풀(40meq/20ml)을 희석하지 않고 바로 주사하면 환자는 심 장마비로 사망하게 된다. 염화칼륨(KCl)은 의료기관인증평가 기준에도 고위험약물로 분류되어있으며 병원마다 별도의 위 치에 다른 의약품과 분리 보관하고 있다. 병원에 입사할 때부터 KCl의 효능과 위험성, 희석농도 및 투여방법에 대해 강조하고 있음에도 불구하고 여전히 치명적인 사고가 나고 있는 이유는 신입간호사의 지식부족 때문이라고 보았으며, 이를 예방하기 위해서는 고위험 전해질 사용에 대한 조직 차원의 세밀한 교육 이 필요하다고 하였다. 경력간호사로서, 본 연구의 참여자는 신입간호사가 고위험 전해질을 투여할 때 함께 확인해 주지 못 한 데 대한 아쉬움을 나타냈다. 사건 발생 후 병원차원에서 KCl 혼합액의 용량을 정하는 곳도 있다고 하였다.

중환자실에서 개인 인계가 끝난 후에, KCl 1앰풀(20cc) 을 main fluid (TPN)에 mix하라는 처방을 보고 신입이 었던 담당간호사가 중심정맥관으로 1앰풀을 직접 투여했 어요. 바로 환자는 전신 청색증이 나타나며 심전도(EKG) 모니터상 맥박이 0, 리듬은 정지되고 의식이 없어져 응급 CPR (심폐소생술)을 하게 됐어요. 당시 저는 Day에게 인 계하고 난 후였는데 주의 깊게 옆에서 지켜봐주지 않아서 발생한 사건이라고 생각했어요. 특히나 신입간호사이기 때문에 어떤 처치를 하든지 같이 확인했어야 했는데 모두 가 방치한 결과가 아니었나 싶었어요.(참여자 5)

신입간호사의 간호기록을 보고 황급히 환자에게 달려 가서 보니, 이미 간호기록에 적은 대로 potassium(KCl 40 meq/20ml/1@)이 N/S 50cc에 희석된 상태로 환자에게 연결되어 있었고, 다행히 정맥주사 상태가 좋지 않아 거 의 들어가지 않은 상태로 발견이 되었어요. 가슴을 쓸어 내렸죠. …중략… 그 신입 간호사는 본인의 잘못도 인지하 지 못했고, 본인이 희석한 potassium의 농도가 어떻게 되 는지 묻는 질문에 계산조차도 하지 못하였다고 해요. 그후 ‘말초정맥용으로 potassium(KCl, 40meq/20ml 1@은 최 소 500ml에 희석해야한다’라는 등의 문구를 추가하여 재 공지를 했던 기억이 있어요(참여자 3).

5) 상황만큼 다양하고 복잡한 의사소통 절차

여러 직종이 협업을 하는 병원에서 의사소통이 매우 중요한 데 신입시절엔 선배 간호사에게 물어보는 것도, 의사에게 보고 (notify)하는 것도 어렵다고 했다.

의료진 간 의사소통에서, 구두지시로 인해 의사와 간호사 사 이의 의사소통 오류로 처방내용이 잘못 수행되는 경우도 발생 하며, 의료진 간 치료계획에 대한 소통이 원활하지 않아서 치료 에 차질이 생긴다고도 했다.

의료진과 환자와의 의사소통에서는 병력 확인과 환자의 질 문에 대한 정보 제공에 대한 사례를 진술하였다. 입원과 달리 외래에서 검사나 시술을 할 경우 병력이 누락되어 위험을 초래 할 수 있으며, 환자의 질문에 확실하지 않은 정보를 제공하다가 큰 실수로 이어진다고 했다. 또한 외국인 환자가 늘어나면서 통 역 문제로 오류가 발생하는 사례도 있다고 했다.

패혈증 쇼크로 혈압이 저하된 환자에게 승압제를 혼합 한 수액을 20cc/hr로 시작하고 수축기혈압이 90mmHg 이하로 떨어지면 120cc/hr으로 유지하도록 구두 처방한 것을 담당간호사가 액팅 간호사에게 지시하였는데 액팅 간호사는 구두처방을 확인하지 않고, infusion pump에 수액을 연결하여 120 cc/hr로 설정했어요. 다행히 I/O 측정하러 담당 간호사가 환자를 방문했을 때 발견해서 수 정하게 되었지만요.(참여자 3)

복막투석(peritoneal dialysis) 중인 환자가 중환자실 에 입원한 상태에서, 혈액투석(hemodialysis)으로 투석 방법을 변경하게 될 경우를 대비해 dual lumen catheter (이중관카테터) 삽입에 대해 미리 영상의학과에 의뢰를 내 놓았는데, HD (혈액투석)하는 걸로 결정되지 않은 상 황에서 혈관조영실에서 연락이 오는 바람에 환자를 영상 의학과로 보내 dual lumen catheter를 삽입하는 황당한 일이 있었어요. …중략… 환자와 보호자는 화가 나서 따 졌는데 담당의가 간호사나 환자 측에 알려주지 않아 발생 한 사건이에요.(참여자 5)

진정약을 투여하면 가장 큰 문제가 산소포화도인데 환 자가 수면 무호흡 증상이 있다는 병력을 말하지 않았고 검 사를 시행하게 되었어요. 프로포폴 투여 후 약 15분간 수 면내시경 검사를 하던 중 산소포화도가 떨어지고 환자가 무호흡 증세인 것을 발견해서 검사를 중단하고, 응급약물 투여하고 Ambu bagging으로 산소를 증량하면서 의식 이 돌아왔어요. 만약 시간이 더 지체 되어 뇌손상 등의 증 상이 환자에게 남아 있을 수도 있다는 생각을 하니 눈앞이 아찔한 순간이었어요.(참여자 2)

병동으로 근무지 이동한 지 며칠 안 되어 여러 과의 환 자들이 모여 있는 방에서 환자들에게 복약지도를 하며 약 을 나눠 주는데 한 환자가 “이 약을 먹으라고요? 정말 먹 어도 돼요?”라고 묻기에 밀린 일이 많고, 순간 문제가 없 다고 느껴서 “네”라고 대답한 후 병실을 나왔어요. 혈압 을 재기 위해 그 병실에 들어갔는데 그 환자가 다시 물었 어요. “그런데 진짜 이상해서요. 오늘 수술하는데 왜 아스 피린을 먹죠?” 망치로 머리를 한 대 맞은 듯 했어요. 다리 에 힘이 풀리고 심장은 처음보다 더 쿵쾅거리기 시작했어 요.…중략…그 짧은 순간 빌고 또 빌었지만 이미 복용한 상태였어요. 수술은 할 수 있는 것인지, 수술을 못 하면 입 원일수가 늘어나는데 그 이후에는 또 어떻게 해야 하는 건 지 온갖 생각들이 머릿속을 채웠죠.(참여자 4)

주제 3. 타인의 오류를 걸러내야 하는 책임

세 번째 주제인 ‘타인의 오류를 걸러내야 하는 책임’에서는 오류의 직접적 원인이 간호사가 아닌 경우를 나타낸다. 하부주 제는 ‘처방오류 검토의 부담’, ‘조제오류 검토의 부담’, ‘학생지 도의 부담’으로 구성하였다. 투약오류라고 하면 간호사만 해당 되는 일이라고 얼핏 생각할 수 있지만 의사의 처방오류, 약국에 서의 조제오류가 원인이 되어 환자안전사고가 발생할 경우 간 호사가 최종 확인에 대한 책임을 지게 된다. 또한 간호학생의 간호행위 오류를 간호사가 걸러내지 못하면 환자안전사고로 이어져 간호사가 감독 소홀에 대한 책임을 져야 하는 일이 발생 한다고 하였다.

1) 처방오류 검토의 부담

의사의 처방대로 정확하게 수행하는 것도 중요하지만, 처방 이 올바른지 거르는 능력도 필요하다고 했다. 의사의 처방오류 에 대해 간호사가 거르지 못한 데 대한 법적 책임을 함께 져야 하는 현 상황에서 처방전을 내는 의사보다 간호사가 약물에 대 해 더 많이 알아야 하는 현실이 모순으로 느껴지지만 처방이 이 상하다고 느껴지면 확인을 꼭 해야 한다고 하였다.

주치의가 갑상선호르몬 수치를 낮추는 약이 아닌 오 히려 수치를 높이는 갑상선호르몬 약을 처방하였는데 charge 업무에 익숙하지 않았던 간호사가 이를 놓치고 처 방에 따라 약물을 제공하였는데 환자는 무슨 효과인지도 모르고 갑상선 약이라고만 알고 약을 복용하게 되었어요. 뒤늦게 주치의가 발견해서 해결은 하였지만요.(참여자 3)

2) 조제오류 검토의 부담

의사의 처방대로 약물이 조제되었는지 거르는 능력도 필요 하다고 했다. 약국에서 잘못 조제되어 온 약물을 확인하지 않고 투여하여 문제가 발생한 경우, 간호사가 책임을 지게 되는 게 억울하지만 현실이 그러하므로 간호사가 확인을 철저히 해야 한다고 하였다.

약물 0.02T를 신생아 용량으로 산재(가루)로 조제하는 과정에서 용량 계산 착오로 0.2T로 조제되어 왔는데 다행 히 병동에서 투여하기 전에 발견했어요.(참여자 3)

3) 학생지도의 부담

임상실습을 나온 간호학생이 측정하는 활력징후는 간호사 의 감독이 필요한데 그렇지 못할 경우 환자의 심각한 상태를 빨 리 파악하지 못해 치명적인 결과를 낳을 수 있다고 했다. 특히 나 수술 후에는 출혈 가능성에 대한 경각심을 가지고 간호사가 활력징후를 확인해야 한다고 했다. 평소에 활력징후가 안정적 인 환자에 대해서 간호사조차 활력징후 측정을 무의미하게 여 기는 경우가 있는데 활력징후의 중요성에 대한 교육이 필요하 다고 했다.

제가 중환자실에서 근무할 때 돌보던 환자였어요. 큰 수술은 아니라는 얘길 들은 젊은 환자가 복부 수술을 했는데 수술 당일 복강 내에 출혈이 진행되어 심폐소생술을 시행하며 중환자실 로 오게 되었다고 해요. …중략… 의료소송도 진행되었고 당시 담당간호사는 괴로워하다가 사직을 하였다고 들었어요. …중 략… 수술 후 학생간호사가 측정한 활력징후 결과는 정상이었 다고 하는데, 수술 후 출혈 가능성을 염두에 두고 담당간호사가 활력징후를 직접 확인했다면 이상 징후를 빨리 발견하지 않았 을까 하는 아쉬움도 들어요.(참여자 5)

주제 4. 환자안전 관점에서 바라본 병원환경

네 번째 주제인 ‘환자안전 관점에서 바라본 병원환경’은 복 잡한 병원특성 자체가 오류발생의 요인이 됨을 나타내고 있다. 병원은 환자에게 안전이 보장되어야 하는 곳이지만 하루에도 수많은 사건이 발생하며, 누군가의 부주의로, 무관심으로 일어 나기도 하지만 최선을 다하는 치료과정에서 예기치 않게 발생 하는 경우도 있다고 했다.

위계문화로 인한 의사소통의 제약, 살인적인 업무량으로 인 한 소진, 경험 부족 등 환자안전에 위협적인 내부 요소에 대해 언급하였으며, 중환자실 간호사는 타부서에서 발생한 사고로 중환자실로 옮겨져 치료받는 상황을 환자안전 시각에서 진술 하였다. 또한 외부요인으로 내원객들의 의료지식 수준이 높아 짐에 따라 의료요구도가 높아지고, 의료소송이 늘어나는 분위 기로 인해 부담을 느낀다고 하였다.

하부주제는 ‘위계문화로 인한 의사소통 장애’, ‘살인적인 업 무량과 소진으로 인한 실수 가능성’, ‘사고를 많이 냈던 신입간 호사 시절, 경력의 가치’, ‘중환자실의 또 다른 의미, 타부서의 환자안전사건도 파악할 수 있는 곳’, ‘의료소송에 휘말림’으로 구성하였다.

1) 위계문화로 인한 의사소통 장애

의사한테 처방에 대한 제안이나 문의를 할 때 무조건 “오더 대로 하세요.”라고 하는 경우 무시당한다고 느끼며, 선배 간호 사한테도 질문하기 어려우므로 여전히 위계문화가 있다고 하 였다. 권위주의를 타파하고 간호사와 간호사 간, 간호사와 의 사 간 존중하는 분위기에서 소통을 자유롭게 한다면 오류 예방 뿐 아니라 사건보고에 도움이 될 것이며 오류 발생 시에도 비난 하지 않는 태도를 보여주는 것이 중요하다고 하였다.

이전 근무지(내과중환자실)에서 하던 대로 처방에 있 던 Levophed를 투약하기 시작하고 담당의에게 알렸는 데 갑자기 담당의가 펄쩍 뛰더니 누가 맘대로 투약했냐며 따지고 물었어요. 이 의사도 중환자실을 돈 지 2일밖에 안 되는 레지던트 2년차였는데 제가 차분히 설명을 하고 그 의사와 대화를 시작한 후로는 친해져서 궁금한 게 있으면 서로 편하게 물어볼 수 있는 좋은 관계를 유지할 수 있었 어요.(참여자 1)

저도 3~4년차일 때까지만 해도 조금이라도 권위적인 선배간호사가 있으면 쉽사리 말을 하지 못했고요. 당장 필요한 물품이 있어도 모기만한 소리로 요청하거나 계수 가 불일치하면 마치 그것이 나의 죄인 마냥 소극적으로 대 처했던 것 같아요.(참여자 8)

2) 살인적인 업무량과 소진으로 인한 실수 가능성

병동에서는 적은 간호사로 많은 환자를 돌봐야 하는 살인적 인 업무량 때문에 간호사들은 대부분 번아웃(burnout) 된다고 했다. 병원 현장은 무엇이든지 신속과 정확을 강조하는데 정해 진 근무시간 내에 긴장과 집중으로 모든 일들을 해내야 한다는 압박감과 업무과정에서 발생하는 결과에 대한 책임을 져야 하 니 상당한 스트레스를 받고 있다고 하였다. 부족한 인력은 환 자안전의 위협 요인이고 무엇보다 환자안전을 위해서는 간호 사당 환자 수를 OECD 국가 평균만큼 조정하는 것이 우선되어 야 한다고 했다.

정말 정신없이, 그 누구보다 구슬땀을 흘리고 숨막힐 정도로 뛰어다니며 수시로 응급상황을 겪고 바쁘게 일하 고 있는 상황을 이야기 하고 싶었어요. 이날도 담당 간호 사는 많은 환자를 담당해야 했고…. 현재도 소송은 진행 중이에요.(참여자 3)

20명 가까이 되는 환자를 간호사에게 맡겨두고, 안전 사고가 발생하면 환자의 최근접에 있으면서 제대로 보지 못한 간호사 탓이라고 하는 현실이 너무도 야속하죠.(참 여자 2)

3) 사고를 많이 냈던 신입간호사 시절, 경력의 가치

‘3월에는 대학병원에 가지 마라.’라는 말이 임상현장에서 떠 돌아다닌다고 하는데 이는 간호사와 인턴이 새로 들어오고 레 지던트도 연차가 올라가면서 역할이 바뀌어 경험 부족으로 인 한 문제 발생 가능성을 의미한다. 신입간호사들이 면허 취득과 동시에 안전하게 일하지 못하는 현실을 보면서 해마다 3월이 되면, 빠르게 변화하는 임상환경에 학교가 쫓아오지 못해서 답 답함을 느낀다고 하였다. 경력과 무관한 경우도 있지만 얕은 지식과 간호 경험의 부재로 환자안전사건의 대부분은 신입간 호사 시절에 일어난다고 하였다.

현장으로 발령받기 전 필수직무교육에서 입이 마르고 닳도록 환자안전을 강조하여 교육을 하고 있는데도 매년 3월이 되면 감시자가 되어 신입간호사와 인턴의 동태를 살펴야 해요. 3월 초 인수인계시간 흔한 풍경에 “3월에는 인턴과 신입간호사가 정확한 환자확인을 하고 있는지 모 니터링하고 특히 채혈, 수혈할 때는 매의 눈으로 관찰해 라.‘와 같은 수간호사의 지령이 있어요. 어제도 한 인턴이 조심스레 “선생님 혹시 이 검체 바코드를 다시 붙일 수 있 을까요?”라며 ABGA Syringe (동맥혈 채혈 주사기)를 내 미는데 다른 환자 바코드를 붙였더라고요.(참여자 4)

입사한 지 몇 달 안 된 신입간호사가 휴물린R (인슐린 주사액) 4 unit을 잘못 재어 40 unit을 투여하는 바람에 환 자의 혈당이 30 mg/dL대까지 떨어져 경력 간호사가 급하 게 20% Dextrose를 IV로 투여했어요.(참여자 3)

4) 중환자실의 또 다른 의미, 타부서의 환자안전 사건도 파악할 수 있는 곳

중환자실 내에서도 환자안전사고가 발생하지만 병동에서 환자안전사고가 발생하면 중환자실로 전동을 오기 때문에 타 부서의 사건사고를 직간접적으로 경험하는 곳이라는 또 다른 의미를 부여했다.

중환자실 간호사로 일하는 시간이 늘어날수록 중환자 실은 작은 실수가 큰 사건을 만드는 위험한 곳이라는 생각 을 하게 돼요. 우리 부서뿐 아니라 다른 곳에서 안전사고 가 나서 전동 오는 환자들까지 보게 되니 제 기억에 환자 안전사고 건수는 차곡차곡 쌓여갔죠.(참여자 6)

5) 의료소송에 휘말림

환자와 보호자도 질환에 대한 의학적 지식이 많아지는 추세 이고, 사고가 나면 간호사는 가장 많은 일을 하고도 의심을 받으 며, 법적 싸움으로 진행될 때 의사보다 불리한 위치에 있다는 걸 깨달았다고 진술했다. 소송에 연루될 수 있다는 말만 듣고도 감 옥에 갈지 모른다는 불안감이 들었으며, 간호사도 법을 알아야 하고 철저한 간호기록만이 법적으로 보호받는 길임을 더 많은 간호사들이, 특히 신입간호사들이 알았으면 한다고 했다.

치매 노인 환자로 가래 흡인을 위해 여느 때처럼 구강 air way를 삽입하고 가래흡인 후 air way를 빼려는데 환 자가 air way를 어찌나 꽉 깨물고 있는지 혼자서는 그냥 뺄 수 없어 보호자의 도움을 받아 겨우 뺐는데 보호자가 “ 환자 앞니가 없어요!”라고 해서 여기저기 찾다가 치아가 머리 옆에서 발견되었어요. …중략… 그 일이 있고 한 1~2주 지났을까 병동에서 전화가 왔는데 그 환자의 가족 이 와서 누가 아버지 치아를 부러뜨렸나고 병동간호사실 에서 소리를 지르며 고소하겠다고 난동을 부리고 있다는 거였어요. …중략… 수간호님과 간호기록을 보면서 기록 을 좀 더 자세하게 적자고 하셨고, 기억을 더듬어 그날 두 어 줄이었던 간호기록을 거의 한 페이지를 메울 정도로 자 세하게 쓰고 12시 다 되어서 퇴근하면서 이대로 사직해야 하는 건가 싶어서 울기만 했고, …중략… 정황상 가족들 이 트집 잡아서 병원에 돈 받아내려고 하는 거 같은데 걱 정하지 말라고 달래시는데 안도감에 계속 울기만 했어요. 이후 그 환자 측에서 고소를 취하했다고 들었어요.(참여 자 2)

보호자 혼자 환자를 휠체어 옮기다 낙상한 경우 보호자 와 환자는 본인 잘못이라며 별 문제제기가 없었으나 같은 병실 환자들, 간병인들이 병원의 잘못이라며 병원비를 요 구하라는 등 환자와 보호자를 부추겼고 결국 보호자는 담 당교수에게 요구하여 수술비를 면제 받았어요.(참여자 3)

논 의

본 연구는 임상간호사가 경험하고 있는 환자안전사고 발생 의 구체적인 상황과 맥락을 파악하고자 시도된 질적연구이다. 개인 심층면담을 통하여 수집한 자료를 분석한 결과, 환자안전 사고 경험을 4개의 주제, ‘치명적 결과를 부르는 낙상, 예방교 육의 중요성’, ‘확인절차를 지키지 않아서 발생하는 오류’, ‘타 인의 오류를 걸러내야 하는 책임’, ‘환자안전 관점에서 바라본 병원환경’과 18개의 하위주제를 도출하였다.

첫 번째 주제인 ‘치명적 결과를 부르는 낙상, 예방교육의 중요성’에서 낙상은 병원에서 보고되는 다양한 사고 중 가장 큰 비중을 차지하며(Morse, 2002), 우리나라 의료기관인증 평가원에 보고된 환자안전사고 통계(Ministry of Health and Welfare, MHW, 2019)에서 낙상이 가장 많았으며 환자안전사 고 후 사망한 경우도 낙상 후에 가장 많았다는 결과와 부합하여 참여자들의 경험이 실제 환자안전사고 현황을 잘 나타내고 있 음을 알 수 있다. 환자는 안전해야 하고, 의료인은 환자에게 해 를 주어서는 안 된다는 법적, 윤리적 책임에 따라 임상 현장 및 법정 소송에서도 낙상에 대한 간호사의 주의의무 소홀의 책임 을 묻고 있는 상황(Kim, 2012)에서 낙상에 대한 위험확인과 예 방적 중재를 제공해야 하는 간호사의 부담은 커질 수밖에 없다.

또한 취침 시간대에 발생하는 낙상사고가 여러 건 진술되었 는데 이는 입원 환자 대상의 연구에서 낙상이 가장 많이 일어난 시간대가 밤과 새벽이라는 연구(Cho & Lee, 2017;Kang & Song, 2015;Kim & Lee, 2014)와 일치한다. 취침 시간에 보호 자를 깨우거나 간호사를 부르지 않고 혼자 화장실 가려다 낙상 이 발생하는데 특히 한밤중에 보호자나 직원의 도움이 필요하 므로(Kim & Lee, 2014;Kim et al., 2017), 도움요청에 부담을 느끼지 않도록 환자의 인식 전환을 유도할 필요가 있다. 취침 전에는 항상 화장실을 다녀오도록 하고(Kim et al., 2017), 의 료진은 야간에는 검사 등의 이유로 환자가 움직이는 일을 가능 한 한 하지 않도록 배려할 필요가 있다

‘침대에서 내려오려다’, ‘휠체어로 옮기다가’, ‘수액 줄에 걸 려서’ ‘침대에 누운 상태에서 움직이다’ 낙상한 사례들은 낙상 의 외적인 요인(Kang & Song, 2015;Kim et al., 2017)으로 알 려져 있으며, ‘허약한 상태로 걷다가’는 낙상의 환자 관련 위험 요인 중 가장 높은 ‘전신쇠약’에 속하며, 신경계 및 향정신성 약 물복용과 관련된 사례와 함께 낙상의 내적요인(Kang & Song, 2015;Kim et al., 2017;Kim & Lee, 2014)으로 알려져 있어 참 여자들의 경험 사례가 현 실태를 나타냄을 알 수 있다.

병원에서 질 향상 위원으로 참여하여 열심히 낙상 예방 활동 을 하였으나 실제로 낙상이 더 발생하였다는 참여자의 진술은, 낙상을 일으키는 위험요소가 그만큼 다양하며 간호사만의 노 력으로 해결되기 어렵다는 현실(Kim, 2017)을 나타낸 것이라 고 본다. 낙상 시 보호자 또는 의료진이 옆에 없었던 경우가 가 장 많으며, 병원에서는 특정 장소나 부서만의 문제가 아닌 병원 전체의 문제임을 인식하여 이에 대한 낙상예방활동을 수행할 필요가 있다(Kim et al., 2017;Kim & Lee, 2014). 또한 환자, 보 호자, 간호사, 의사에 대한 낙상예방 교육 시 본 연구에서 나타 난 치명적인 사례를 교육에 이용하는 방법을 고려해 볼 필요가 있겠다. “그냥 낙상 주의하시라고 하면 귀담아 듣지 않아서 치 명적인 결과의 사례를 보여주거나 설명을 하면 좀 주의를 하시 더라고요”, “…공익광고 금연 홍보처럼 겁이 좀 나도록 실감나 게 교육 자료를 만들면 좋겠다는 생각을 했었어요.”라는 입원 환자의 낙상에 대한 간호사 경험(Kim, 2017) 진술문이 생생한 사례 공유의 필요성을 뒷받침해준다.

두 번째 ‘확인절차를 지키지 않아서 발생하는 오류’는 주로 투약오류로, 환자안전사고 순위가 낙상 다음으로 투약오류였 다는 환자안전통계연보(MHW, 2019)의 내용과 부합하므로 본 연구의 사례들이 현 실태를 나타냄을 알 수 있다.

투약오류의 다양한 원인 중에서 ‘귀에 못이 박히도록 들어 도 놓쳤던 환자확인 절차’는 임상에서 환자확인에 대한 교육이 활발히 시행되고 있음은 알 수 있으나 여전히 환자확인절차를 지키지 않아 항생제에서부터 수혈사고 같은 치명적인 사고가 발생하고 있음을 나타낸다. 환자안전을 인증하는 국내 의료기 관평가인증원의 기준(KIHA, 2018)뿐만 아니라 국제적인 인 증 기준(The Joint Commission, TJC, 2020)도 ‘환자확인’이 환자안전 목표로 가장 먼저 기술되어 있는 것은 그만큼 빈번하 고 치명적인 결과가 끊이지 않기 때문이다. 다양한 원인으로 환자확인 오류가 발생되지만 무엇보다 안전에 대한 인식이 부 족한 것이 문제라고 본다.

‘제약사별 약품용량 차이 확인’은 같은 이름의 약이 제조사에 따라 용량이 달라서 용량 오류를 낸 사례이다. 유사외관, 유사발 음 등 주의를 요하는 의약품에 대한 관리가 우리나라 3주기 급성 기병원 인증기준(KIHA, 2018)에도 나와 있으며, 의사와 간호사 대상의 투약오류에 대한 인식 조사(Jung, Kim, Kang, & Son, 2013)에서 투약오류의 가장 큰 원인이 ‘유사한 이름을 가진 두 개의 약품 혼동’과 ‘용량 계산’이라고 하였는데 본 연구의 사례 와 같이 제약회사별 용량 차이에 대한 경우는 언급되지 않았다.

‘제조사별 인퓨전 펌프(infusion pump) 사용방법 차이 확 인’은 사용방법이 다른 새로운 기기를 접했을 때 이미 익숙해 진 이전 기기의 사용방법으로 세팅하다 오류를 내는 경우인데 의료기기 안전문제의 우선순위 연구(Kim et al., 2015)에서 빈 도나 재발 가능성에서는 의약품 주입 펌프가 가장 중요한 것으 로 나타났다. 따라서 병원에서 의료기기를 구매할 때 사용방법 이 동일하게 같은 기종으로 구매를 한다든지 병동에 따라 같은 기종을 분배하는 방법을 취해야 한다.

‘고위험 전해질 희석농도에 대한 지식부족’은 임상현장에서 염화칼륨(KCl) 사고가 아직 발생하고 있다는 사실이 놀랍기만 하다. 미국의 인증기관에서 200건 이상의 적신호 사건을 조사 한 결과, 적신호 사건의 가장 일반적인 형태가 투약오류였고, 그 중 가장 빈번한 게 염화칼륨(KCl, Potassium chloride) 사고였 으며 사망한 10명 중 8명은 희석하지 않은 채 염화칼륨을 직접 투여했기 때문이었다(TJC, 1998). 우리나라 대법원판례에서도 KCl을 충분히 희석하지 않고 직접 투약하여 사망에 이르게 한 사례(Korean Supreme Court Decision, KSCD, 1981)가 있다. 2004년 의료기관서비스평가 이후 우리나라 병원에서도 KCl 은 일반약과 섞이지 않게 다른 위치에 보관하고 있으며 고위험 약품으로 분류하여 위험성을 강조하고 있다. 그러나 본 연구의 사례를 통해 여전히 KCl을 충분히 희석하지 않은 채 직접 혈관 으로 주입하는 사고가 아직도 발생하고 있음을 알 수가 있다. 희석 농도를 제한하거나 희석 농도를 표준화하거나 제품화해 야 한다(TJC, 1999)는 권고를 받아들여야 할 것이다. 임상이나 학교에서 KCl의 위험성에 대해 교육을 한다고 해도 사고가 발 생하고 있으므로 교육방법에 대한 세밀한 분석과 개선이 시급 하다고 본다.

‘상황만큼 다양하고 복잡한 의사소통 절차’는 다양하고 복 잡한 업무 과정에서 이루어지는 의사소통 확인 절차에 의한 사 례를 보여준다. 미국이나 우리나라의 의료기관인증평가 항목 에서 가장 먼저 나오는 항목이 ‘환자확인’이고 두 번째가 ‘의사 소통’(KIHA, 2018; TJC, 2020)이듯 환자안전에서 그만큼 의사 소통이 중요하기 때문인데 본 연구에서도 의사소통 절차로 인 한 환자안전사고 사례가 여러 건 제시되었다. 미국 국립의학연 구소의 보고서(Kohn et al, 2000)에 의하면 의사소통의 실패도 의료오류의 원인 중 하나이며, 효과적인 팀워크와 의사소통은 의료오류를 예방하고 최소화하며, 궁극적으로 환자안전의 지 름길이라고 할 수 있다. 본 연구에서 나타난 의료진 간, 의료진 과 환자와의 의사소통으로 인한 오류 사례의 맥락을 보면 업무 가 복잡하고 시간이 부족하거나 너무 많은 의료진의 인수인계 등 절차적 요인도 오류의 원인이 된다고 본다.

세 번째 ‘타인의 오류를 걸러내야 하는 책임’은 약물전달 시 스템의 과정에서 의사의 처방오류나 약사의 조제오류 등 타 직 종에서 발생한 오류를 마지막 단계에서 간호사가 발견해 내는 사례이다. 이는 임상에서 흔히 발생하는 일이지만 소송이 걸릴 경우 책임소재로 다투게 된다. 의사의 처방오류를 간호사가 오 더대로 투여하여 환자가 사망하게 된 사건에 대해 10년간의 재 판 끝에 내린 판결에 의사도 물론 책임이 있으나 간호사에게도 약물에 대해 확인할 책임이 있다고 간호사에게 벌금형을 내린 판례(KSCD, 2009)를 보면 투약의 최종 단계에서 간호사의 책 임이 막중하다.

‘학생지도의 부담’은 약물전달 시스템에서 의사나 약사의 역할과는 다르게 교육 환경에서 학생간호사가 수행한 결과에 대해 간호사가 책임을 져야 하는 사례이다. 학생간호사가 정맥 주사를 다른 라인(뇌실 배액관)에 주사하여 환자가 사망한 사 건(KSCD, 2003)은 투약을 하다가 발생한 사건인데 본 연구에 서 진술된 사건은 수술 후 환자의 활력징후 측정을 학생간호사 에 맡긴 경우이다. 이 사례에서는 간호사든 학생이든 환자의 위 급한 상황을 바로 파악할 수 있는 활력징후의 중요성에 대한 인 식이 부족한 것으로 보인다. 간호사는 간호학생이나 조무사에 게 위임한 업무에 대해 감독해야 할 책임이 있음을 분명하게 인 식하고 있어야 한다.

네 번째 ‘환자안전 관점에서 바라본 병원환경’은 치료받으 러 가는 곳이 병원인데 치료과정에서 환자안전사고가 발생하 여 위험한 곳이 될 수 있음을 역설적으로 나타내고 있다. ‘위계 문화로 인한 의사소통 장애’는 환자안전을 위해서는 위계와 상 관없이 자유롭게 의사소통할 수 있는 작업환경을 만들어야 한 다는 미국 국립의학연구소의 권고(Kohn et al, 2000)와 일맥상 통하며 위계문화 타파를 위한 조직문화 변화의 필요성이 드러 나는 부분이다.

‘살인적인 업무량과 소진으로 인한 실수 가능성’은 열악한 근 무환경이 환자안전사고를 유발하며(Lee, Kim, & Kim, 2014), 근무환경(환자안전문화인식의 하부요인)과 업무량 과중(직무 스트레스의 하부요인)의 상관관계가 가장 높다는 연구(Kim & Lee, 2019) 결과와 부합한다.

‘사고를 많이 냈던 신입간호사 시절, 경력의 가치’는 환자안 전에서 간호사 경력의 중요성을 나타내고 있다. 간호사든 의사 든 경력이 없는 신입직원일 때 환자안전사고를 가장 많이 내고 있는 현실을 잘 나타내고 있다. 숙련된 간호사 확보가 환자 사망 률에 영향을 미치고(Aiken et al., 2014), 중환자실에서 간호사 인력수준이 높아지면 환자에게 치명적인 낙상과 투약오류 발 생이 낮아진다는(Whitman, Kim, Davidson, Wolf, & Wang, 2002) 연구결과와 일맥상통한다.

‘중환자실의 또 다른 의미, 타부서의 환자안전 사건도 파악 할 수 있는 곳’은 타부서에서 환자안전 사고가 생기면 중환자 실로 옮겨가서 치료하는 병원 시스템에 대해 환자안전 시각에 서 바라본 표현이다. 병원 내의 심각한 환자안전사건을 중환자 실에서 파악할 수 있다는 표현은 중환자실에서 근무하면서 환 자안전에 대해 깊은 관심을 갖는 자만의 통찰력이라고 본다.

‘의료소송에 휘말림’에 대한 사례는 환자상태에 문제가 있으 면 의료진의 책임이 아닌 경우에도 무조건 소송을 하려고 하는 임상현장의 경향을 나타내고 있다. 한국의료분쟁조정중재 통 계연보에 의하면 의료 분쟁은 최근 5년간 누적 22만 건을 실시 하여 연평균 11.1% 증가하였고, 2016년은 전년 대비 17.4%, 2017년은 17.5%가 증가하여 2년 연속 큰 폭의 증가세를 보였다 (Korea Medical Dispute Mediation and Arbitration Agency, KMDAA, 2018). 의료 분쟁의 양적 증가뿐만 아니라, 형사 소송 에 의하여 구속 등의 인신 구속의 처벌을 받는 사건도 증가하고 있다.

결 론 및 제 언

본 연구는 간호사들이 경험한 환자안전사고의 유형과 맥락 을 심층적이고, 총체적으로 이해하고 서술하기 위한 목적으로 시행되었다. 주제는 ‘치명적 결과를 부르는 낙상, 예방교육의 중요성’, ‘확인절차를 지키지 않아서 발생하는 오류’, ‘타인의 오류를 걸러내야 하는 책임’, ‘환자안전 관점에서 바라본 병원 환경’이었다. 간호사들이 경험한 환자안전사고의 발생빈도나 치명적 결과 등은 국내외 환자안전사고통계의 순위에 거의 부 합하여 현재 의료기관의 환자안전사고 실태를 나타내는 것으 로 볼 수 있고, 통계수치로만으로는 파악할 수 없는 사고의 맥 락을 질적연구를 통해 구체적으로 이해할 수 있어서 병원의 환 자안전향상을 위한 효과적인 교육 자료로 기여할 수 있다.

본 연구의 제한점으로 안전사고에 대해 간호관리자 혹은 간 호부, 병원 전체의 대처에 대한 내용을 다루지 못한 점을 들 수 있다.

본 연구결과를 바탕으로 다음과 같은 제언을 하고자 한다.

첫째, 기관에서 발생한 환자안전사고의 구체적 내용에 대해 기관 내 구성원에게라도 지속적으로 공유하는 정책이 필요하다.

둘째, 신입간호사와 학생간호사에 대한 교육 내용을 점검하 여 치명적인 사고에 대한 구체적이고 실감나는 교육 방안을 강 구할 필요가 있다.

셋째, 누구에게라도 자유롭게 의견을 말할 수 있는 조직문화 를 위해 조직 리더의 관심과 노력이 필요하다.